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如何用抗凝藥物治療肺栓塞？這篇文章說(shuō)清楚了！

肺栓塞(PTE)并不像腦梗、心梗那樣經(jīng)常出現(xiàn)在我們的生活中，但其實(shí)它是我國(guó)常見(jiàn)的心血管疾病，也是我們身邊的隱形殺手。

對(duì)于肺栓塞和深靜脈血栓形成的患者，無(wú)論是否進(jìn)行溶栓治療，在無(wú)禁忌癥的情況下，應(yīng)常規(guī)給予抗凝治療。

抗凝治療可有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時(shí)可利用機(jī)體自身的纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓[1]。

一個(gè)

什么情況下需要選擇抗凝劑？

根據(jù)《肺血栓栓塞癥診斷、治療和預(yù)防指南》[1]，一旦確診急性PTE，應(yīng)盡早開(kāi)始抗凝治療。

建議使用注射用抗凝劑如低分子量肝素(LMWH)、普通肝素(UFH)和磺達(dá)肝癸鈉進(jìn)行初始抗凝，或口服抗凝劑如負(fù)荷劑量的利伐沙班或阿哌沙班。

對(duì)于高危急性PTE患者(休克或低血壓合并影像學(xué)右心室功能不全伴或不伴心臟生物標(biāo)志物升高)，初始抗凝治療選普通肝素，以便及時(shí)轉(zhuǎn)溶栓治療[2]。

常用胃腸外抗凝劑的差異[3]

1.肝素鈉和低分子肝素鈉的抗凝效果無(wú)明顯差異。靜脈注射肝素鈉比低分子肝素鈉更快發(fā)揮抗凝作用。因此，肝素鈉應(yīng)作為急性大面積肺栓塞患者希望盡快逆轉(zhuǎn)病情的選藥物，或作為初始負(fù)荷劑量。

2.肝素鈉在肝臟中由肝素鈉酶代謝，而低分子肝素由腎臟清除，因此在嚴(yán)重腎功能衰竭患者中肝素優(yōu)于低分子肝素鈉。

尤其是肌酐清除率低于30ml/min的患者，推薦使用肝素鈉。

對(duì)于中度腎功能不全(肌酐清除率為30-50毫升/分鐘)的患者，達(dá)帕林的劑量應(yīng)減半。嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率< < 30ml/min)的患者禁用磺達(dá)肝癸鈉。

3.低分子肝素鈉引起的血小板減少低于肝素鈉，且存在一定的量效關(guān)系，即隨著分子量的降低，低分子肝素鈉對(duì)血小板的作用降低。

當(dāng)分子量小于3000時(shí)，幾乎不會(huì)引起血小板減少。沒(méi)有證據(jù)表明磺達(dá)肝癸鈉會(huì)誘發(fā)血小板減少癥。

4.肝素鈉半衰期短，抗凝易監(jiān)測(cè)，魚(yú)精蛋白能迅速逆轉(zhuǎn)其作用。因此，肝素鈉推薦用于需要再灌注治療、有嚴(yán)重腎功能損害(肌酐清除率< < 30ml/min)、嚴(yán)重肥胖的患者。

三

如何移植抗凝劑？

對(duì)于急性PTE，如果選擇華法林長(zhǎng)期抗凝，建議在24小時(shí)內(nèi)使用胃腸外抗凝藥物與華法林重疊，并將國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整為2.0-3.0，達(dá)標(biāo)后停止胃腸外抗凝。

急性PTE，如果選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期應(yīng)給予負(fù)荷劑量；如果選擇達(dá)比加群，應(yīng)給予至少5天的胃腸外抗凝劑。

四

抗凝藥物治療課程

首次發(fā)病并明確可以消除的危險(xiǎn)因素(手術(shù)、骨折、懷孕等)的患者的治療過(guò)程。)是3個(gè)月。

對(duì)于腫瘤合并肺栓塞和深靜脈血栓患者，建議在前3-6個(gè)月應(yīng)用低分子肝素鈉。抗凝3個(gè)月后，如果出血風(fēng)險(xiǎn)不高，建議延長(zhǎng)抗凝時(shí)間，甚至終身抗凝。

無(wú)明確危險(xiǎn)因素的特發(fā)性肺栓塞和深靜脈血栓形成患者應(yīng)接受至少6-12個(gè)月或無(wú)限期的抗凝治療。

對(duì)于患有2個(gè)或更多肺血栓栓塞癥的患者，建議不定期治療。不能消除危險(xiǎn)因素者和肺心病者需延長(zhǎng)，甚至終身抗凝治療[2]。

五

抗凝遇到血小板減少。

肝素誘導(dǎo)的血小板減少在抗凝治療中相當(dāng)常見(jiàn)。肝素鈉與血小板的相互作用有兩種:非特異性結(jié)合和特異性結(jié)合。

當(dāng)肝素鈉進(jìn)入血液時(shí)，立即發(fā)生非特異性結(jié)合，導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)短暫和中度減少。肝素鈉分子量越高，引起的非特異性結(jié)合越多。

特異性結(jié)合是非劑量依賴性的，可能參與抗原抗體反應(yīng)機(jī)制，常導(dǎo)致特異性肝素鈉誘導(dǎo)的血小板減少，多發(fā)生在治療后7-11天。因此，應(yīng)在使用肝素鈉的第3-5天、第7-10天和第14天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。肝素鈉治療2周后很少出現(xiàn)血小板減少。

如果血小板迅速或持續(xù)下降超過(guò)50%，或血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，應(yīng)停用肝素鈉。一般停用肝素鈉后10天內(nèi)血小板開(kāi)始逐漸恢復(fù)。

非肝素抗凝劑，如阿加曲班和比伐盧定，推薦用于血小板減少癥和血栓形成的患者。病情穩(wěn)定后(如血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)到150×109/L以上)，可轉(zhuǎn)為華法林或利伐沙班。

六

常用的胃腸外抗凝劑

1.肝素(UFH):肝素鈉主要通過(guò)抑制凝血酶IIa和凝血因子X(jué)a起抗凝作用。肝素鈉還與抗凝血酶ⅲ形成復(fù)合物，大大加強(qiáng)了后者對(duì)凝血酶的抑制作用[4]。

注意，肝素的劑量應(yīng)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)進(jìn)行調(diào)整(詳見(jiàn)表1)。一般調(diào)整劑量，使APTT在注射后6-8小時(shí)達(dá)到目標(biāo)值50-75s，APTT維持水平應(yīng)為正常對(duì)照值的1.5-2.0倍。

表1:UFH靜脈輸注期間的APTT監(jiān)測(cè)和藥物調(diào)整[1]

2.低分子量肝素(LWMH):主要與抗凝血酶ⅲ結(jié)合，抑制凝血因子X(jué)a并起抗凝作用。LMWH必須根據(jù)體重給藥，不同種類(lèi)的LMWH有不同的劑量(詳見(jiàn)表2)。低分子量肝素的用量不需要像肝素一樣根據(jù)APTT調(diào)整，比肝素更方便。

表2:2的使用:LWMH和磺達(dá)肝癸鈉

七

常用口服抗凝劑

1.華法林:華法林的初始劑量為3.0-5.0毫克，

新聞標(biāo)題：抗凝藥物有哪些(臨床常用的抗凝劑有哪5種)
網(wǎng)站路徑：http://ef60e0e.cn/article/dgpod.html